ETIOLOGÍA DEL TDAH

RESUMEN:

Según el actual consenso de la comunidad medica internacional, el l TDAH aparece como un síndrome clínico hereditario y heterogéneo, asociado a una hipofunción catecolaminérgica en las regiones cerebrales prefrontales corticales y subcorticales y con factores ambientales que pueden determinar la importancia clínica del mismo.
Es un síndrome crónico que se inicia en la infancia y cuyos síntomas persisten a lo largo del ciclo vital. Es una de las alteraciones neuroconductuales más frecuentes en la infancia y la adolescencia. Afecta aproximadamente al 5-10% de los niños de todo el mundo y, frecuentemente, sus síntomas persisten en la edad adulta. La última edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR) describe los síntomas del trastorno en dos grandes grupos: inatención e impulsividad-hiperactividad. La presencia o ausencia de éstos da lugar a tres subtipos: predominantemente inatento, predominantemente hiperactivo-impulsivo y combinado. El TDAH muestra además una elevada comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos, como los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad, el trastorno negativista desafiante o los trastornos de aprendizaje, siendo habitual que las personas diagnosticadas de TDAH presenten al menos uno de ellos.


ESTUDIOS GENETICOS:
Los estudios familiares realizados con muestras clínicas de los padres y de niños con TDAH establece que el riesgo de padecer el trastorno si uno de los padres lo padece es del 57%.
Los estudios en gemelos monocigotos establecen una concordancia del trastorno de hasta el 90%, a mayor gravedad mayor concordancia. A pesar de la alta heredabilidad del trastorno el estudio de la genética del TDAH ha sido complicado debido a que no viene marcado por un único par de alelos si no por una combinación de genes que determinan tanto la pertenencia a uno de los tres subtipos como las diferencias individuales en la expresión clínica del trastorno. Así que aunque los síntomas del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) se manifiestan de forma relativamente estable y duradera desde la infancia y persisten a lo largo de la vida del individuo, lo que permiten el diagnostico. El que se presenten unos u otros síntomas e incluso el grado en el que se presentan depende de la diferentes combinaciones de de genes posible, dando origen a tres subtipos (Inatento, combinado e hiperactivo) y a diferencias individuales entre los individuos de cada subtipo. También se han encontrado relaciones genéticas con otros trastornos como los trastornos del espectro autista, la psicosis, la epilepsia, el TOC, etc. Además también se le a correlacionado positivamente con la inteligencia (las personas con TDAH suelen tener un alto CI) y con el ser zurdo, aunque debido a los pocos estudios, los datos no se consideran concluyentes.
FACTORES AMBIENTALES:

Aunque muchos han sido los factores ambientales (tanto biológicos como psicosociales)
relacionados con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), Ni factores biológicos (toxemia, eclampsia, mala salud materna, menor edad de la madre, edad fetal postmadura, parto prolongado, distrés fetal, bajo peso al nacer, hemorragias preparto, alcoholismo, tabaquismo, etc.) ni factores psicosociales (discordias maritales severas, clase social baja, familia amplia, criminalidad paterna, trastorno mental materno y acogimiento no familiar del niño, etc.) ni ninguna combinación de ellos se ha demostrado como causa necesaria y/o suficiente para la manifestación del trastorno.
Estos factores tienden a aparecer como predictores universales de adaptabilidad y salud psíquica, y en ciertos casos (delincuencia paterna, conflictos familiares, clase social baja, consumos de alcohol y drogas, violencia en el hogar, etc.) la concordancia debe interpretarse como debida a la presencia en los padres de síntomas y trastornos similares a los hallados en sus hijos. Y alertarnos de la presencia parental del trastorno. Nunca como causa del TDAH.

COMORVIDADES CONDUCTUALES:

Pero el estudio de los factores ambientales y disfunciones familiares presentes en niños con esta patología ha revelado su importante papel en el desarrollo de los síntomas, y en la aparición de comorbilidades conductuales (trastorno oposicionista desafiante y trastorno disocial). De hecho, los factores psicosociales, siempre son más un riesgo psicopatológico general que un riesgo concreto de padecer una patología neurolobiologica determinada.
Estos factores psicosociales (medios urbanos desfavorecidos, los ambientes de pobreza, malnutrición, exclusión social, malos cuidados pre y postnatales, problemática familiar, consumos de alcohol y drogas, violencia en el hogar, etc.) favorecen la aparición de trastornos psicosociales y contribuyen a su desarrollo y perpetuación. Del mismo modo, un medio escolar desorganizado o muy desestructurado también provoca un deterioro de la conducta de cualquier niño y un mayor fracaso escolar.
Además los estudios realizados sobre las familias de niños con TDAH han determinado un
estilo parental más intrusivo, controlador y desaprobador que en los niños sanos, dicho estilo parental negativo es normalmente una consecuencia, una respuesta ante los síntomas del niño. Así, la sintomatología del niño puede llevar a los padres a una desconfianza en su capacidad, generando en éstos estrés, aislamiento social, sentimientos de culpa y depresión. Ello repercutirá en el propio niño, en su desarrollo emocional y su autoestima, creándose un círculo vicioso de interacciones negativas y sentimientos de fracaso que perpetuará las dificultades familiares y las manifestaciones sintomáticas del TDAH. Contribuyendo estos factores a la aparición de los trastornos comórbidos asociados al TDAH. El mismo ciclo puede aparecer en la relación de los profesores con el niño en el contexto escolar, con iguales consecuencias.
De hecho, en algunos estudios se refiere que la continuidad de las conductas hiperactivas a lo
largo del desarrollo y, sobre todo, el mantenimiento de conductas oposicionistas, se relaciona en parte con el uso, por parte de los padres, de un exceso de órdenes y críticas, adoptando un estilo de manejo hipercontrolador e intrusivo. Normalmente el estilo parental mejora ostensiblemente ante la eficacia de los psicoestimulantes en la mejora de los síntomas del niño.

PATOFISIOLOGIA:
El modelo de déficits cognitivos y alteraciones conductuales encontrado en los niños con TDAH
implica a las funciones ejecutivas y cognitivas de forma similar a la que se aprecia en adultos con daños en el lóbulo frontal, lo que sugiere una disfunción de la corteza frontal y/o de las regiones relacionadas funcionalmente.
La mayor parte de los estudios estructurales (bien con tomografía axial computerizada, bien
con resonancia magnética nuclear), encuentran alguna evidencia de anomalías estructurales
cerebrales en los pacientes estudiados, en la corteza frontal derecha y en los ganglios basales lo que apoya la idea de un síndrome fronto-subcortical. La mayoría de los estudios funcionales (PET, SPECT y RM funcional) realizados encuentran igualmente disfunciones en el metabolismo o en el flujo cerebral de dichas áreas en estos pacientes. Relacionados con la Dopamina. Sin embargo, el TDAH no se caracteriza únicamente por la excesiva actividad motora y los problemas cognitivos. Las personas con TDAH frecuentemente sufren otras dificultades que pueden estar relacionadas con el desarrollo motor –retraso en la coordinación motora–, el lenguaje –retraso en la internalización del habla–, el rendimiento escolar –repetición de cursos académicos–, la motivación –necesidad de actuar con refuerzos inmediatos– o la emoción –excesiva reactividad emocional– Estas dificultades, incluidas las relacionadas con el afecto, son consideradas actualmente por el DSM-IV como ‘características asociadas o secundarias’, ya que se relacionarían o estarían generadas por los síntomas diagnósticos del síndrome: inatención, hiperactividad e impulsividad.
Recientes estudios observaron que los niños con TDAH tenían graves dificultades
en el procesamiento de la información afectiva no sólo por sus limitaciones cognitivas generales, sino también por una discapacidad primaria en el reconocimiento y en la comprensión de las expresiones. Y aunque el déficit en la regulación emocional no sea actualmente uno de los síntomas diagnósticos del TDAH, diversas propuestas teóricas indican que constituye un aspecto fundamental del TDAH. Estos procesos emocionales y motivacionales tienen también una fuerte base neurobiológica seguramente originada por la disfunción de tres circuitos neurales relacionados: frontoestriado, frontocerebelar y frontolímbico. Los dos primeros estarían involucrados en los procesos de control cognitivo (respuesta de inhibición, memoria de trabajo, procesamiento de la información temporal, etc.), mientras que el tercero estaría implicado en los procesos de regulación afectiva (conductas de aproximación evitación ante eventos o situaciones emocionales).

CONCLUSIONES:

Debido a la heterogeneidad sintomática del TDAH resulta difícil explicarlo mediante una única de las teorías al respecto y todavía falta información sobre la genética del mismo y aunque ya se conocen algunos de los principales marcadores genéticos, los estudios siguen abiertos pues lo conocido aun no explica del todo dicha heterogeneidad, lo mismo ocurre con la patofisiologia, los estudios funcionales (PET, SPECT y RM funcional) son escasos, debido al elevado coste, por lo que aun no se pueden considerar como definitivos aunque todos los modelos multicausales describen el TDAH como resultado de una serie de anomalías en los circuitos neurales subyacentes, por un lado, a los procesos de control cognitivo, y por otro, a los procesos afectivos, dichas anomalías son heredadas genéticamente y la influencia del ambiente en su expresión clínica seria la misma que para cualquier persona sana en el desarrollo de su personalidad o carácter.

Bibliografía:

Este artículo esta basado en los estudios y artículos de los siguientes autores e intenta ser un resumen de los conocimientos actuales sobre lo que es el TDAH. Pero las investigaciones estan abiertas e igual que en estos últimos años se ha avanzado mucho en el conocimiento de este síndrome neurobiológico aun no se puede decir que el conocimiento del TDAH sea completo.

- Herreros, O., Rubio B., Sánchez, F., Gracia, R. (Rev Psiquiatr Infanto-Juv del TDAH 2002)
J. Albert a, S. López-Martín a, A. Fernández-Jaén b, L. Carretié (ALTERACIONES EMOCIONALES EN EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD: DATOS EXISTENTES Y CUESTIONES ABIERTAS)
- Yolanda Martínez Ortega, Rosa Bosch Munsó, Montserrat Gomà-i-Freixanet, Sergi Valero Ventura, Josep Antoni Ramos-Quiroga, Mariana Nogueira yMiguel Casas Brugué. (Variables diferenciales de  personalidad en los subtipos de TDAH en la edad adulta).
- Julio César Flores Lázaro (Características de comorbilidad en los diferentes subtipos de trastorno   por déficit de atención con hiperactividad)
- Josep Ant. Ramos Quiroga (TDAH en adultos, factores genéticos, diagnostico y tratamiento)
 - Thomas E. Brown, Ph.D. (Manual de las complicaciones del trastorno por déficit de atención con     hiperactividad en niños y adultos).